ZDRAVOTNÝ DOTAZNÍK

Prosím. pozorne si prečítajte otázky z dotazníka. Zdravotný stav sa v poisťovni skúma za obdobie posledných 10 rokov. Úrazy alebo choroby vyliečené pred týmto dátumom do dotazníka neuvádzajte.

OSOBNÉ ÚDAJE

Vyplňte meno a priezvisko tak, ako ho máte uvedené v občianskom preukaze
V tvare bez lomítka napr. 8405308989
Zadajte váš aktuálny email
V tvare 09...
Ulica, číslo domu, PSČ a mesto/obec
Ulica, číslo domu, PSČ a mesto/obec
Dátum, do kedy platí OP
SK.. .... ....
Ak chcete viacerých dedičov, uveďte všetky mená a rodné čísla a priraďte k jednotlivým dedičom aj percentuálny pomer. Pomer nesmie presiahnuť 100%
Presný názov zamestnávateľa alebo IČO
Názov pozície vo firme podľa pracovnej zmluvy
Napíšte priemerný čistý príjem zaoklúhlený na desiatky. Napríklad pri príjme 1047€ uveďte 1050€
Prosím, ak máte otázky alebo požiadavky, napíšte ich do Poznámky