Zdravotný a osobný dotazník k rizikovému životnému poisteniu

ZDRAVOTNÝ DOTAZNÍK

Prosím. pozorne si prečítajte otázky z dotazníka. Zdravotný stav sa v poisťovni skúma za obdobie posledných 10 rokov. Úrazy alebo choroby vyliečené pred týmto dátumom do dotazníka neuvádzajte.

Uveďte vašu výšku a váhu *

1. Máte uzatvorené iné životné alebo úrazové poistenie? Ak áno, uveďte názov poisťovne. *

Nie
Áno

2. Vykonávate pravidelne šport? Ak áno, uveďte názov a spôsob : rekreačne, amatérsky, s registráciou, profesionálne, súťažne (napr. futbal - rekreačne ) *

Nie
Áno

3. Meno, priezvisko, adresa a telefón na praktického lekára (u žien aj gynekológ)

Nie
Áno

4. Fajčíte? Ak áno, uveďte ako dlho a koľko kusov cigariet denne. *

Nie
Áno

5. Pre ženy: Ste tehotná? Ak áno, uveďte týždeň tehotenstva. *

Nie
Áno

6. Bola Vám niekedy zmluva životného/úrazového poistenia zamietnutá, alebo prijatá s výlukami zo zdravotných dôvodov? Ak áno, z akého dôvodu? *

Nie
Áno

7. Ste, alebo ste boli niekedy poberateľom invalidného dôchodku? *

Nie
Áno

8. Liečite sa alebo ste sa liečili alebo Vám bolo niekedy zistené niektoré z nasledujúcich ochorení/zdravotných ťažkostí: bolesti na hrudi, vysoký krvný tlak, infarkt, mozgová príhoda, akékoľvek iné srdcové a/alebo cievne problémy? *

Nie
Áno

9. Liečite sa alebo ste sa liečili alebo Vám bolo niekedy zistené niektoré z nasledujúcich ochorení/zdravotných ťažkostí: rakovina alebo iné nádory (aj nezhubné, napr. cysty, myómy, adenómy, lipómy, atď.)? *

Nie
Áno

10. Liečite sa alebo ste sa liečili alebo Vám bolo niekedy zistené niektoré z nasledujúcich ochorení/zdravotných ťažkostí: ochorenia tráviacej sústavy, močových ciest alebo pohlavných orgánov, dýchacích ciest,kožné ochorenia, choroby uší alebo očí( +/– dioptrií), krvné ochorenia,epilepsia, neurologické alebo psychiatrické diagnózy, ochorenia obličiek alebo pečene,metabolické ochorenia (napr. cukrovka)alebo endokrinologické poruchy?

Nie
Áno

11. Liečite sa alebo ste sa liečili alebo Vám bolo niekedy zistené niektoré z nasledujúcich ochorení/zdravotných ťažkostí: ochorenia pohybového aparátu – kostí,kĺbov, chrbtice alebo svalov (napr. artróza,reumatizmus, osteoporóza, atď.), poruchy imunitného systému, infekčné choroby? *

Nie
Áno

12. Liečite sa alebo ste sa liečili alebo Vám bolo niekedy zistené niektoré z nasledujúcich ochorení/zdravotných ťažkostí: hepatitída typu B alebo C, HIV, závislosť na drogách, alkohole alebo iné závislosť? *

Nie
Áno

13. Liečite sa alebo ste sa liečili alebo Vám bolo niekedy zistené niektoré z nasledujúcich ochorení/zdravotných ťažkostí: úrazy, zranenia alebo operácie(následkom choroby alebo úrazu)? *

Nie
Áno

14. Podstupujete momentálne medicínsku liečbu, alebo ju plánujete podstúpiť,prípadne Vám je odporúčané vyhľadať lekársku pomoc, alebo čakáte na výsledky lekárskych vyšetrení alebo testov?

Nie
Áno

15. Boli ste nútený/á vyhľadať praktického lekára alebo iného odborného lekára alebo špecialistu, prípadne Vám boli predpísané lieky na základe iných problémov pretrvávajúcich dlhšie ako 5 dní (okrem bežnej chrípky alebo prechladnutia)? *

Nie
Áno

16. Boli ste v posledných 3 rokoch PN dlhšie ako 3 týždne alebo ste v súčasnej dobe práceneschopný/á? *

Nie
Áno

17. Vyskytli sa vo vašej rodine (do veku 60 rokov vrátane) cievne mozgové príhody (mŕtvice), epilepsia, duševné choroby, systémové ochorenia (napr. sklerodermia, lupus erymatosus), choroby srdca (napr. infarkt), krvného obehu a obličiek, vysoký krvný tlak, rakovina alebo iné nádorové ochorenia, cukrovka, poruchy metabolizmu tukov (napr. zvýšený cholesterol), nervové alebo duševné ochorenia (napr. skleróza multiplex, detská mozgová obrna)? *

Nie
Áno

18. Prekonali ste v posledných 12 mesiaoch COVID 19? *

Nie
Áno

Ak áno, uveďte dátum prvého pozitívneho testu,.

19. Ste pravák? *

Nie
Áno

OSOBNÉ ÚDAJE

Meno, priezvisko, titul

Vyplňte meno a priezvisko tak, ako ho máte uvedené v občianskom preukaze

Rodné číslo (bez lomítka)

V tvare bez lomítka napr. 8405308989

Zadajte váš aktuálny email

Mobil

V tvare 09...

Adresa trvalého pobytu

Ulica, číslo domu, PSČ a mesto/obec

Korešpondenčná adresa, ak je odlišná od trvalej

Ulica, číslo domu, PSČ a mesto/obec

Miesto narodenia

Číslo občianskeho preukazu

Platnosť občianského preukazu

Dátum, do kedy platí OP

Číslo účtu v tvare IBAN, z ktorého budete posielať platby do poistenia

SK.. .... ....

Napíšte oprávnenú osobu (dediča)- Meno, priezvisko, rodné číslo oprávnenej osoby

Ak chcete viacerých dedičov, uveďte všetky mená a rodné čísla a priraďte k jednotlivým dedičom aj percentuálny pomer. Pomer nesmie presiahnuť 100%

Názov zamestnávateľa

Presný názov zamestnávateľa alebo IČO

Pozícia podľa pracovnej zmluvy

Názov pozície vo firme podľa pracovnej zmluvy

Čistý príjem

Napíšte priemerný čistý príjem zaoklúhlený na desiatky. Napríklad pri príjme 1047€ uveďte 1050€

Poznámky

Prosím, ak máte otázky alebo požiadavky, napíšte ich do Poznámky

Súhlas so spracovaním osobných údajov *

Týmto súhlasím so spracovaním osobných údajov na prípravu zmluvnej dokumentácie na mnou vybraný produkt, zaslanie dopytového formuláru do poisťovní ohľadne predbežného posúdenia zdravotného stavu, prípadne telefonické preverenie zdravotného stavu vo vopred dohodnutých poisťovniach.

Phone