Zdravotný a osobný dotazník k rizikovému životnému poisteniu

ZDRAVOTNÝ DOTAZNÍK

Prosím. pozorne si prečítajte otázky z dotazníka. Zdravotný stav sa v poisťovni skúma za obdobie posledných 10 rokov. Úrazy alebo choroby vyliečené pred týmto dátumom do dotazníka neuvádzajte.

Uveďte vašu výšku a váhu *

1. Máte uzatvorené iné životné alebo úrazové poistenie? Ak áno, uveďte názov poisťovne. *

Nie
Áno

2. Vykonávate pravidelne šport? Ak áno, uveďte názov a spôsob : rekreačne, amatérsky, s registráciou, profesionálne, súťažne (napr. futbal - rekreačne ) *

Nie
Áno

3. Meno a priezvisko všeobecného lekára + adresa. ŽENY aj meno a priezvisko + adresa gynekológa

Nie
Áno

4. Fajčíte? Ak áno, uveďte ako dlho a koľko kusov cigariet denne. *

Nie
Áno

5. Pre ženy: Ste tehotná? Ak áno, uveďte týždeň tehotenstva. *

Nie
Áno

6. Bola Vám niekedy zmluva životného/úrazového poistenia zamietnutá, alebo prijatá s výlukami zo zdravotných dôvodov? Ak áno, z akého dôvodu? *

Nie
Áno

7. Ste, alebo ste boli niekedy poberateľom invalidného dôchodku? *

Nie
Áno

8. Liečite sa alebo ste sa liečili alebo Vám bolo niekedy zistené niektoré z nasledujúcich ochorení/zdravotných ťažkostí:

bolesti na hrudi, vysoký krvný tlak, infarkt, mozgová príhoda?
rakovina alebo iné nádory (aj nezhubné, napr. cysty, myómy, adenómy, lipómy, atď.)?
ochorenia tráviacej sústavy, dýchacích ciest, močových ciest alebo pohlavných orgánov?
kožné ochorenia, choroby uší alebo očí( +/– dioptrií), krvné ochorenia,epilepsia, neurologické alebo psychiatrické diagnózy, ochorenia obličiek alebo pečene,metabolické ochorenia (napr. cukrovka)alebo endokrinologické poruchy?
krvné ochorenia, epilepsia, neurologické alebo psychiatrické diagnózy, ochorenia obličiek alebo pečene,metabolické ochorenia (napr. cukrovka)alebo endokrinologické poruchy?
ochorenia pohybového aparátu – kostí,kĺbov, chrbtice alebo svalov (napr. artróza,reumatizmus, osteoporóza, atď.), poruchy imunitného systému, infekčné choroby?
hepatitída typu B alebo C, HIV, závislosť na drogách, alkohole alebo iné závislosť?
úrazy, zranenia alebo operácie(následkom choroby alebo úrazu)?
žiadne z uvedených

Doplňujúca odpoveď k otázke č. 8

Prosím, uveďte presný názov diagnózy, rok stanovenia diagnózy, priebeh liečby (konzervatívne,operačne) a názov lieku, ktorý ste užívali alebo v súčasnosti užívate.

9. Podstupujete momentálne medicínsku liečbu, alebo ju plánujete podstúpiť,prípadne Vám je odporúčané vyhľadať lekársku pomoc, alebo čakáte na výsledky lekárskych vyšetrení alebo testov?

Nie
Áno

10. Boli ste nútený/á vyhľadať praktického lekára alebo iného odborného lekára alebo špecialistu, prípadne Vám boli predpísané lieky na základe iných problémov pretrvávajúcich dlhšie ako 5 dní (okrem bežnej chrípky alebo prechladnutia)? *

Nie
Áno

11. Boli ste v posledných 3 rokoch PN dlhšie ako 3 týždne alebo ste v súčasnej dobe práceneschopný/á? *

Nie
Áno

12. Vyskytli sa vo vašej najbližšej rodine rodine (do veku 60 rokov vrátane) cievne mozgové príhody (mŕtvice), epilepsia, duševné choroby, systémové ochorenia (napr. sklerodermia, lupus erymatosus), choroby srdca (napr. infarkt), krvného obehu a obličiek, vysoký krvný tlak, rakovina alebo iné nádorové ochorenia, cukrovka, poruchy metabolizmu tukov (napr. zvýšený cholesterol), nervové alebo duševné ochorenia (napr. skleróza multiplex, detská mozgová obrna)? *

Áno
Nie

13. Prekonali ste v posledných 12 mesiaoch COVID 19? *

Nie
Áno

Ak áno, uveďte dátum prvého pozitívneho testu,.

14. Ste pravák? *

Nie
Áno

OSOBNÉ ÚDAJE

Meno, priezvisko, titul

Vyplňte meno a priezvisko tak, ako ho máte uvedené v občianskom preukaze

Zadajte váš aktuálny email

Mobil

V tvare 09...

Nahrajte váš OP - predná strana

Click or drag a file to this area to upload.

Nahrajte váš OP - zadná strana

Click or drag a file to this area to upload.

Korešpondenčná adresa, ak je odlišná od trvalej

Ulica, číslo domu, PSČ a mesto/obec

Číslo účtu v tvare IBAN, z ktorého budete posielať platby do poistenia

SK.. .... ....

IČO zamestnávateľa

Zadajte IČO aktuálneho zamestnávateľa

Pozícia podľa pracovnej zmluvy

Názov pozície vo firme podľa pracovnej zmluvy

Čistý príjem za posledných 6 mesiacov

Napíšte priemerný čistý príjem zaoklúhlený na desiatky. Napríklad pri príjme 1047€ uveďte 1050€

Napíšte oprávnenú osobu (dediča)- Meno, priezvisko, rodné číslo oprávnenej osoby

Ak chcete viacerých dedičov, uveďte všetky mená a rodné čísla a priraďte k jednotlivým dedičom aj percentuálny pomer. Pomer nesmie presiahnuť 100%

Trvalá adresa oprávnenej osoby (dediča)

Ak chcete viacerých dedičov, uveďte všetky mená a rodné čísla a priraďte k jednotlivým dedičom aj percentuálny pomer. Pomer nesmie presiahnuť 100%

Poznámky

Prosím, ak máte otázky alebo požiadavky, napíšte ich do Poznámky

Súhlas so spracovaním osobných údajov *

Týmto súhlasím so spracovaním osobných údajov na prípravu zmluvnej dokumentácie na mnou vybraný produkt, zaslanie dopytového formuláru do poisťovní ohľadne predbežného posúdenia zdravotného stavu, prípadne telefonické preverenie zdravotného stavu vo vopred dohodnutých poisťovniach.